更新日：2024年10月15日

（事業所向け）居宅介護支援

居宅介護支援

平成30年4月1日より、事業所の所在地が赤穂市である居宅介護支援事業所の指定権限が赤穂市に移行しています。新たに居宅介護支援事業を実施しようとする事業者は、介護保険法の規定による指定の申請が必要です。すでに指定を受けている事業所は、指定の有効期限である6年を経過する際に指定の更新を受ける必要があります。また、事業所情報の変更や加算情報の変更がある場合は届け出が必要ですので、必要書類を窓口に持参するか、郵送にて提出して下さい。

申請書類には通しページ番号は打たないようにお願いいたします。また合紙、インデックスも不要です。

提出書類一覧

• 新規申請（ワード：23KB）
• 指定更新申請（ワード：24KB）
• 変更届（ワード：25KB）

様式一覧

申請様式等

• 指定申請書＿様式第二号（一）（エクセル：30KB）
• 指定更新申請書＿様式第二号（二）（エクセル：30KB）
• 廃止・休止届出書＿様式第二号（三）（エクセル：24KB）
• 変更届出書＿様式第二号（四）（エクセル：24KB）
• 再開届出書＿様式第二号（五）（エクセル：21KB）

• 指定辞退届出書＿様式第二号（六）（エクセル：22KB）

付表

• 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項＿付表第二号（十一）（エクセル：18KB）
• 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項＿付表第二号（十二）（エクセル：18KB）

添付書類

• 勤務表＿標準様式1（エクセル：83KB）
• 管理者経歴書＿標準様式2（エクセル：16KB）
• 平面図＿標準様式3（エクセル：12KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要＿標準様式5（エクセル：10KB）
• 誓約書＿標準様式6（エクセル：20KB）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧＿標準様式7（エクセル：10KB）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（令和6年4月）（エクセル：106KB）

令和6年6月以降算定分は、下記の様式を使用してください。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（令和6年6月）（エクセル：83KB）

チェックリスト

• 居宅介護支援チェックリスト（令和6年11月版）（エクセル：69KB）

提出期限

指定申請：指定開始年月日の1か月前

更新申請：保険者からの通知に記載された提出期限

変更、再開：変更、再開の10日後以内

廃止、休止：廃止、休止の1か月前

チェックリスト：毎年10月31日（休日の場合は翌開庁日）

令和6年度に限り、チェックリストの提出期限を令和6年12月13日金曜日に延長させていただきます。

手数料について

申請後に納付書を発行しますので、指定の金融機関で下記手数料を納めてください。

内容	手数料の金額
指定居宅介護支援事業者の指定の申請に対する審査	（指定申請）1件につき20,000円 （指定更新）1件につき10,000円

提出先

〒678-0292

赤穂市加里屋81番地

赤穂市役所医療介護課介護保険係