更新日：2023年7月21日

高額療養費

申請案内

70歳未満の人の場合

3回目までの自己負担限度額（月額）

所得区分 （旧ただし書所得*1）	限度額
901万円超	252,600円＋（総医療費-842,000円）×1％
600万円超901万円以下	167,400円＋（総医療費-558,000円）×1％
210万円超600万円以下	80,100円＋（総医療費-267,000円）×1％
210万円以下	57,600円
市町村民税非課税世帯	35,400円

4回目以降の自己負担限度額（月額）

所得区分 （旧ただし書所得*1）	限度額
901万円超	140,100円
600万円超901万円以下	93,000円
210万円超600万円以下	44,400円
210万円以下
市町村民税非課税世帯	24,600円

1旧ただし書所得・・・総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額

• 同じ人が同じ医療機関に同じ診療月で入院・外来別に支払った医療費が限度額を超えたとき、超えた額が支給されます（旧総合病院は各診療科ごとに計算されます。）。
• 処方せんを交付され調剤薬局に支払った医療費は、それを交付した外来の医療費と合算します。
• 同じ世帯内で同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合は、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

70歳以上75歳未満の人の場合

• 外来の場合は、いったん上限なく負担し、限度額を超えた場合は申請により超えた分が支給されます。
• 入院の場合は、限度額を上限に負担します。
• 外来と入院がある場合で世帯限度額を超えた場合は、申請により超えた分が支給されます。
• 75歳到達月は、国保と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1ずつとなります。

	所得区分		外来（個人単位）	外来＋入院（世帯単位）
市町村民税課税世帯	現役並み所得者	III*1	252,600円＋（総医療費-842,000円）×1% 過去1年以内で4回目以降は140,100円
		II*2	167,400円＋（総医療費-558,000円）×1% 過去1年以内で4回目以降は93,000円
		I*3	80,100円＋（総医療費-267,000円）×1% 過去1年以内で4回目以降は44,400円
	一般		18,000円 年間上限144,000円	57,600円 4回目以降44,400円
市町村民税非課税世帯	低所得者	II*4	8,000円	24,600円
	低所得者	I*5		15,000円

1. 現役並み所得者III・・・同一世帯に課税所得が690万円以上の国保被保険者がいる世帯の人
2. 現役並み所得者II・・・同一世帯に課税所得が380万円以上690万円未満の国保被保険者がいる世帯の人
3. 現役並み所得者I・・・同一世帯に課税所得が145万円以上380万円未満の国保被保険者がいる世帯の人
   （注意）現役並み所得者区分I・II（課税所得145～689万円（年収約370～1,160万円））の人が入院や外来診療が高額となる事が見込まれる際に、「限度額適用認定証」を医療機関等に提示することにより、同じ月内に同一医療機関で支払う額が定められた上限額までとなりますので、必要な人は、事前に国保年金係（市役所1階3番）の窓口に申請してください。
4. 低所得者II・・・同一世帯の世帯主及び国保被保険者が市町村民税非課税の人（低所得者I以外の人）
5. 低所得者I・・・同一世帯の世帯主及び国保被保険者が市町村民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除（年金の所得は控除額を80万円として計算）を差し引いたときに0円となる人

（注意）低所得者I・IIの人は、入院や高額の外来診療を受ける際に「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、事前に国保年金係（市役所1階3番）の窓口に申請してください。

70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合

まず、70歳以上75歳未満の人の限度額を計算し、それに70歳未満の人の合算対象額（21,000円以上の自己負担額）を加えて、70歳未満の人の限度額を適用して計算します。

その他に

月ごと（1日から末日まで）の受診について、高額療養費を計算します。

（注意）入院時の食事代や保険が効かない差額ベッド料などは計算に含みません。

こんなときに

同じ月内に医療機関等に支払った自己負担額が、一定額を超えた場合、申請によりその超えた分が支給されます。

申請に必要なもの

• 保険証
• 医療機関等の領収書（診療月ごと）*
• 振込口座の分かるもの
• 書類B

*（注意）医療機関等の領収書は原則不要ですが、次の場合は領収書の提示が必要です。

• 医療機関等から診療報酬等の請求が赤穂市に届いていない場合
• 医療機関等での一部負担金を全て支払い済みであることの誓約をいただけない場合
• 公費負担医療のうち特定の療養等を受けている場合
• 赤穂市が領収書の提示を別途求める場合

申請手順

医療機関等の領収書の提出を原則不要とし、申請書に一部負担金を全て支払い済みであることの宣誓をいただきます。

申請書に必要事項をご記入のうえ、医療介護課国保年金係まで提出してください。

• 申請書（PDF：114KB）

市役所窓口での申請のほか、郵送での申請が可能です。

郵送による申請に不備等がある場合は、ご連絡や返送をすることがあります。

申請所要時間（期間）

25分

手数料

無料